ODLEŻYNA (decubitus) pochodzi od łacińskiego ,,decubare”- leżeć chorym. Najważniejszym czynnikiem powstawania odleżyn jest ucisk dlatego w znaczeniu medycznym określa wrzód odciskowy, wrzód wygnieciony, ranę wrzodową lub owrzodzenie ciśnieniowe. Jest martwicą tkanki umiejscowionej na wypukłych częściach układu kostnego. Powstaje na skutek miejscowego niedokrwienia spowodowanego długotrwałym uciskiem na naczynia tętnicze i żylne powodującym zamknięcie ich światła. Efektem jest uszkodzenie górnej warstwy aż do tkanki mięśniowej a w ciężkich przypadkach również martwica kości.

Mimo iż umiemy typować pacjentów najbardziej zagrożonych ryzykiem powstania ran i znamy wiele metod profilaktycznych odleżyna jest częstym i poważnym powikłaniem występującym u pacjentów unieruchomionych przez długi czas.

Rany są przyczyną dodatkowego cierpienia i wielu powikłań. Sprawiają, że chory organizm, który powinien zwalczać pierwotną chorobę musi walczyć z nową, bolesną dolegliwością. Istotnie podnoszą koszty leczenia. Szczególnie predysponowane do powstania odleżyn są osoby: ze znacznie ograniczoną ruchomością, nietrzymające moczu i kału, z niskim stanem świadomości, złym stanem fizycznym, złym stanem skóry, w podeszłym wieku, oraz cierpiące na choroby współistniejące.

Najczęstsze miejsca powstawania odleżyn to skóra leżąca powyżej wyniosłości kostnych o skąpym podścielisku łącznotkankowym, np. okolica stawu łokciowego, bioder, pięty, kostek zewnętrznych oraz okolica krzyżowo-lędźwiowa. Ponad 95% przypadków odleżyn rozwija się w dolnych częściach ciała.
Odleżyny wymagają ścisłej diagnostyki, leczenia i pielęgnacji. Leczenie uszkodzeń skóry jest przedmiotem wielu specjalności medycznych: chirurgia, dermatologia, pediatria, geriatria, medycyna rodzinna. Tradycyjne leczenie rany o powierzchni ok. 17cm2 trwa zwykle (bez powikłań) ok. 120 dni. Przy zastosowaniu pełnego standardu zapobiegania i leczenia odleżyny okres ten wynosi 45 dni.

Odleżyny wykazują ścisły związek ze zwiększoną śmiertelnością. Właściwe prowadzone leczenie często rokuje zagojeniem rany. Ryzyko śmierci pacjenta w starszym wieku z gojącymi się odleżynami wzrasta czterokrotnie, a jeśli odleżyny się nie goją, to wzrost ryzyka jest sześciokrotny. Terapia odleżyn musi uwzględniać działania zmierzające do wyeliminowania czynników ryzyka, co polega na optymalizacji i wprowadzeniu zmienności ucisku. Zagrożeni powstaniem odleżyn są pacjenci w każdym wieku a ocena ryzyka ich powstania należy przeprowadzać systematycznie i weryfikować wg. aktualnego stanu pacjenta. Skóra jest naszym największym organem. Pokrywa, osłania ustrój i oddziela go od środowiska. U osób dorosłych ogólna powierzchnia skóry wynosi od 1,5 do 2 m2, jej średnia grubość to 0,5 do 5 mm, waży przeciętnie od 8 do 20 kg co stanowi najczęściej ok. 1/6 wagi ciała. Oprócz udziału w istotnych dla życia procesach metabolizmu i homeostazy, zadaniem skóry jest ochrona narządów wewnętrznych przed działaniem czynników środowiskowych. Skóra jest najbardziej złożonym narządem organizmu ludzkiego. Trudno sobie wyobrazić strukturę lepiej dostosowaną do stawienia odporu różnorodnym czynnikom zewnętrznym: chroni nas przed: zakażeniem bakteriami, grzybami, wirusami, przed czynnikami mechanicznymi, termicznymi, chemicznymi i promieniowaniem świetlnym. Zapewnia prawidłowe warunki środowisku wewnętrznemu organizmu (homeostazę). Poza tym pełni funkcje: czuciowe (ciepła, bólu, dotyku), ekspresyjną (wyraża stany emocjonalne), resorpcyjną (chłonie wodę), magazynową (gromadzi m.in. składniki odżywcze). Płynnie reguluje ciepłotę naszego organizmu i bierze udział w procesie przemiany materii. Aby skóra była zdrowa należy utrzymać jej naturalne wymagania sferyczne ponieważ ich niekorzystne zmiany skutkują jej szybką destrukcją. Niekorzystny wpływ czynników może już po upływie ok.30 minut skutkować powstaniem rany. Gdy powstaje odleżyna natrafiamy na kolejne niebezpieczeństwo: ZAKAŻENIE spowodowane zanieczyszczeniem tkanek toksynami powstającymi w ranie lub dostaniem się z zewnątrz przez ranę zanieczyszczeń, bakterii czy wirusów. Stan miejscowy szybko przechodzi w zakażenie ogólnoustrojowe, które zagraża bezpośrednio życiu pacjenta. Według niektórych danych 100% polskich odleżyn szpitalnych to odleżyny zainfekowane. Dlatego profilaktyka odleżyn i natychmiastowa reakcja na ich powstanie jest podstawowym obowiązkiem osób sprawujących opiekę nad chorym.Gojenie odleżyny jest procesem odtwarzania ciągłości tkanek i zawsze skutkuje wytworzeniem blizny.

Fizjologiczny przebieg procesu leczenia rany dzielimy na trzy główne okresy:
• faza wysięku lub zapalenia - trwa do 3 dni od powstania urazu. Pojawia się obrzęk z dużym wysiękiem. Następuje wzmożony napływ krwi do miejsca zapalnego. Zachodzące procesy fizjologiczne mają na celu oczyszczenie rany i usunięcie zniszczonych tkanek. Rany płuczemy płynami antyseptycznymi oraz solą fizjologiczną lub stężoną (nie należy stosować wody utlenionej). Brzegi rany można pokryć maścią obojętną (np. cynkowa lub tranowa).
• faza ziarninowania lub wzrostu - trwa przez kolejne 14 dni. Charakteryzuje się wzrostem komórkowym, ilość wysięku zmniejsza się i powstaje nowa tkanka zwana ziarniną. Stosujemy miejscowo leki pobudzające gojenie a następnie tworzenie się naskórka (balsam peruwiański, balsam Szostakowskiego, Alantoina, Decubitol – na nieuszkodzoną skórę). Zwracamy szczególną uwagę na niedopuszczenie do uszkodzeń ziarniny i nowo tworzonej skóry.
• faza dojrzewania i bliznowacenia - komórki migrujące z brzegów rany pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek. W nowo powstałej tkance zmieniają się proporcje zawartości fibroblastów i kolagenu, co wpływa na zmiany kształtu i wytrzymałość tkanki. Procesy te przebiegają często przez wiele miesięcy i czas ten uzależniony jest bezpośrednio od wielkości uszkodzeń, kondycji pacjenta i warunków w jakich jest on leczony. Czynniki fizyczne tworzące odleżynę:
1.    ODDZIAŁYWANIE SIŁ STATYCZNYCH,
2.    ODDZIAŁYWANIE SIŁ DYNAMICZNYCH,
3.    TEMPERATURA I WILGOTNOŚĆ.ad.1 ODDZIAŁYWANIE SIŁ STATYCZNYCH

 

Siła statyczna tworzy jednostajny ucisk, wywołujący nadmierne obciążenie ciśnieniowe tkanek. Wartość ucisku jest wypadkową masy pacjenta i powierzchni na jaką oddziałuje. Rozróżniamy ucisk powierzchniowy i głęboki będący kumulacją działania sił powierzchniowych. Ciało chorego wywiera nacisk na podłoże (najczęściej gąbkowy materac statyczny) jednocześnie materac wywiera przeciwny nacisk i gdy masa ciała koncentruje się na wypukłościach kostnych (np. na kości ogonowej) to lokalnie ucisk jeszcze bardziej wzrasta tworząc siły blokujące przepływ krwi w przyległych naczyniach i tkanki znajdujące się pomiędzy podłożem a wyniosłościami kostnymi ulegają ściśnięciu. Ucisk zatrzymuje przepływ krwi w skórze i drobne naczynia krwionośne nie mogą zaopatrywać komórek w tlen oraz składniki odżywcze - niedotlenione komórki obumierają. Z drugiej strony produkty przemiany materii nie są odprowadzane, zbierają się więc w tych miejscach toksyny, zatruwając tkanki. Przewlekły ucisk powoduje zniszczenie tkanek. Im dłużej trwa, tym bardziej rośnie niebezpieczeństwo uszkodzenia skóry; ucisk trwający dłużej niż 2-3 godziny powoduje nieodwracalne zmiany (czasem wystarczy kilkadziesiąt minut)- powstaje odleżyna.

Badania wykazały, że ciśnienie zapewniające przepływ krwi w zdrowych naczyniach włosowatych wynosi 32 mmHg. Sądzono, że zachowanie tej wartości zapewnia doprowadzenie tlenu i składników odżywczych do tkanek skóry. Ale dowiedziono, że istotne są też wartości ciśnienia panującego w środkowej części włośniczek (wartość ok. 20 mmHg) oraz ciśnienia żylnego (wartość ok. 12 mmHg), które zapewnia odtransportowanie produktów przemiany materii. Uciski większe od przedstawionych wartości zamykają światło żył i tętnic spowalniając przepływ krwi lub zatrzymując jej obieg. Upośledzenie odpływu limfatycznego jest skutkiem działania sił o wartości ok. 60 mmHg. U osób chorych i starszych przedstawione wartości są mniejsze.

Laboratoryjne stosując najnowocześniejsze materace statyczne i wykorzystując maksymalną powierzchnię ciała dla podtrzymania jego masy, udało się obniżyć powierzchniową (styczną) wartość ucisku do 17 mmHg. Wykazano, że siły zewnętrzne kumulują się i ucisk tkanek wewnątrz ciała jest do 3 do 5 razy większy niż zewnętrzna siła wywierana na powierzchnię skóry. Uwzględniając tą kumulację sił w tkankach wewnętrznych obliczono, że zewnętrzna siła trawałego ucisku statycznego skóry nie może przekraczać wartości 10 mmHg.

 Dla dokonania pełnej oceny procesu zatrzymania przepływu krwi i określenia wartości działających sił wykorzystano sensory silikonowe, umiejscowione w kolejnych warstwach ciała ludzkiego, co umożliwiło obserwację wartości sił nacisku i ich rozkładu w różnych warstwach tkanek. Pomiary wykazały, że na skutek stałego ucisku zewnętrznej powierzchni skóry powstają w jej wnętrzu siły mające zwielokrotnioną wartość. Powierzchnia naszego ciała jest zbyt mała wobec jego masy aby długotrwale i bezpiecznie mogło ono leżeć w bezruchu. Dlatego w terapii odleżyn nie można, korzystać z materacy statycznych ponieważ nie są one w stanie zredukować ucisku do wymaganych fizjologicznie wartości. U osób zdrowych problem ucisku statycznego nie występuje ponieważ nie pozostają one nieruchome. Bezwiednie stosują zmienne ciśnienie: siadając lub kładąc się wytwarzają ucisk, wstając lub obracając się na bok zmieniają siłę tego ucisku i jego miejsce. Nawet stojąc i czekając “przebieramy” nogami.

 

Ucisk ciała jest tym mniejszy im większa jest powierzchnia ciała na jaką “rozkłada” się jego masa. Dlatego różne są wartości ucisku u osób o tej samej wadze ale różnym wzroście. Skóra osoby ważącej 100kg i mierzącej 150cm wzrostu podlega znacznie większym siłom niż w przypadku osoby o tej samej wadze lecz mierzącej 200cm. Ważne jest zanurzenie osoby leżącej w materacu. Im bardziej osoba zapada się w materac tym bardziej jest nim otulona i w rezultacie jej ciężar rozkłada się na większą powierzchnię a więc ilość kilogramów przypadających na 1cm2 (siła ucisku) maleje.Otyłość kliniczna(BMI >35) u chorych z ograniczeniami ruchomości skutkuje zwiększeniem działania sił statycznych i dynamicznych, oraz powikłaniami wynikającymi z zaburzonej termiki pacjenta.

 

Body Mass Index (BMI) = waga (kg) / wzrost2 (m2 )ad.2 ODDZIAŁYWANIE SIŁ DYNAMICZNYCH
siły dynamiczne - to siły akcji. Powstają najczęściej w trakcie podnoszenia, zmian pozycji ciała chorego, wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych lub zmian chorobowych (spastyka)a) ucisk krótkotrwały i niejednorodny
jego wartość to wypadkowa prędkości, masy ciała i powierzchni. Dotyczy dynamicznego działania:
ciała na przedmiot np. gwałtowne działanie masy ciała na siedzisko (materac, wózek),
przedmiotu (sił zewnętrznych) na ciało pozostające w spoczynku, np. gwałtowne działanie dłoni osoby przemieszczającej na ciało chorego.
Wywołuje chwilowe przeciążenie ciśnieniowe tkanek, np. w trakcie sadzania chorego na wózek inwalidzki.b) tarcie - siła hamująca
występuje najczęściej w trakcie przesuwania ciała pacjenta mającego kontakt z podłożem np. gdy następuje próba przywrócenia chorego do innej pozycji przez ciągnięcie go po podłożu (zamiast podniesienia do góry) lub gdy pacjent z pozycji siedącej zsuwa się w dół łóżka. Siła tarcia wzrasta wraz z zawilgoceniem naskórka lub pościeli. Problem dotyczy głównie chorych o wzmożonej potliwości, z inkontynencją (nietrzymanie moczu) związaną z maceracją naskórka. Skutkiem działania tarcia są powierzchniowe uszkodzenia skóry lub powstanie sił ścinających.c) siły ścinające
powstają gdy kontakt pacjenta z podłożem jest tak silny, że uniemożliwia przesuwanie jego ciała. Wtedy przesunięciu względem siebie ulegają tkanki ciała pacjenta. Efektem jest załamywanie, zaciskanie lub przerywanie ciągłości naczyń krwionośnych (głębiej położone struktury i szkielet przesuwają się względem nieruchomych w stosunku do podłoża tkanek). Powoduje to skręcenie i zamknięcie naczyń włosowatych lub ich przerwanie i miejscowe niedokrwienie. Uszkodzenia mogą powstać w trakcie mimowolnego przesuwania się pacjenta w łóżku np. w pozycji półsiedzącej często działają na pośladki (powierzchnia skóry przylega do prześcieradła i pozostaje nieruchoma podczas gdy kościec i tkanki wewnętrzne przesuwają się w dół). Na takie działanie najbardziej narażone są zwłaszcza osoby o słabym napięciu mięśniowym (tonusie), odwodnione lub gwałtownie odchudzone. Stopień uszkodzeń tkanek spowodowany działaniem sił
zależy od wartości tych sił, czasu ich trwania i wytrzymałości tkanek (ich odporności biomechanicznej), na które siły te działały. Stosunek czasu w jakim występuje ucisk na dane miejsce jest odwrotnie proporcjonalny do wartości tego ucisku: małe uciski mogą być tolerowane przez dłuższy czas a duże uciski przez czas krótki. Ponieważ skutkiem gwałtownego działania sił są zgniecenia, stłuczenia tkanek i trwałe uszkodzenia ich struktur wewnętrznych należy stosować prawidłowe techniki pielęgnacyjne.
Główne zalecenia:
•    przy zmianie pozycji chorego nie dotykaj bezpośrednio jego skóry ponieważ doprowadza to powstania miejscowych mikrourazów,
•    chorego przesuwaj płynnym powolnym ruchem chwytając za jego odzienie (koszula, piżama), prześcieradło, lub korzystając z pomocy łatwoślizgów,
•    chorego przenoś na podkładzie z mocnego płótna lub na odpowiednim łatwoślizgu.Obok zauważalnych nieuzbrojonym okiem urazów, energia kinetyczna może powodować niedostrzegalne mikrourazy skóry, których suma może skutkować uszkodzeniem skóry co jest szczególnie niebezpieczne dla chorych z cukrzycą.Najczęściej mikrourazy powodowane są poprzez:
•   niewłaściwe techniki pielęgnacyjne lub rehabilitacyjne,
•   nieodpowiednio naciągniętą (pofałdowaną) pościel,
•   twardą pościel (np.krochmaloną),
•   obecność szwów i guzików pod ciałem chorego,
•   niewłaściwy materac lub łóżko.
Niedopuszczalne jest korzystanie z tzw. „rolek”, konstrukcji wykonanej z rolek aluminiowych osłoniętych cienkim tworzywem (powszechna praktyka szpitalna)!!!!.ad.3  TEMPERATURA I WILGOTNOŚĆ:
Nadmierna wilgotność skóry jest podstawowym, obok ucisku czynnikiem skutkującym odleżyną. Ponieważ nasze ciało jest zdecydowanie cieplejsze od otoczenia wymaga stałego chłodzenia. Każdy materac, który zapewnia prawidłowe “odciążenie” leżącej na nim osoby musi ją “otulić”. I tu pojawia się kolejny problem: wilgotność skóry. Otulone przez materac ciało w mniejszym stopniu jest w stanie “wychłodzić się” ponieważ intensywne chłodzenie następuje poprzez wydzielanie potu skutkujące obniżeniem jego temperatury poprzez odparowanie wilgoci. Jeżeli chory stale przylega do materaca na którym leży i nie porusza się to odparowanie takie jest niemożliwe. Naskórek i skóra właściwa podlegają nadmiernemu zawilgoceniu w efekcie czego skóra podlega maceracji. Dodatkowym negatywnym czynnikiem jest szybka kolonizacja bakterii wirusów i grzybów, dla których są to optymalne warunki wzrostowe. Nadmierna temperatura i wilgotność skóry zwiększają ryzyko uszkodzeń ciała. Maceracja skóry i jej wzmożona wilgotność może być efektem nadmiernej potliwości a miejscowo np. nietrzymania moczu. Terapeutyczny materac przeciwodleżynowy musi redukować temperaturę i zapewniać stały przepływ powietrza wokół chorego. Warunki te spełniają tylko materace zmiennociśnieniowe.
Aby umożliwić właściwą termoregulację i odparowanie wilgoci należy korzystać z odpowiedniego wierzchniego okrycia chorego (prześcieradło i kołdra). Chory powinien spoczywać na tkaninach naturalnych zmniejszających akumulację wilgotności i temperatury (np. wysokogatunkowa bawełna i len) oraz na membranowych osłonach materaca. Skórze trzeba zapewnić dostęp świeżego powietrza unikając stosowania plastikowych pieluch. Trzeba regularnie oceniać stan naskórka chorego.
Tylko zmienny ucisk wytwarzany przez zmiennociśnieniowe materace jest naturalnie tolerowany przez organizm, ponieważ zapewnia fizjologiczny obieg płynów w tkankach komórkowych, wymusza właściwą termo-regulację i wentylację skóry.
Typowe materace gąbkowe można stosować jedynie w profilaktyce ale do leczenia stosować należy wyłącznie materace zmiennociśnieniowe. najgorszym przykładem jest materac wykonany z granulatu styropianowego, materiału cenionego w budownictwie za swoje właściwości termoizolacyjne: niskie przewodnictwo cieplne oraz nieprzenikalność dla wiatru.Wiedza o stosowaniu środków wspomagających profilaktykę i leczących odleżyny.
Czego nie należy?
Odciążanie miejscowe. Ciało chorego należy odciążać zawsze równomiernie na jak największej powierzchni unikając stosowania podkładów miejscowych. Użycie małych podkładów - np. kółek, krążków gumowych, czy pompowanych, z waty, bandaża i innych podobnych udogodnień, powoduje miejscową ulgę potęgując na ich krawędzi trwały ucisk (blokują przepływ krwi przed i za raną). W ten sposób same mogą stać się powodem powstania odleżyny. Zastosowanie odciążenia miejscowego zawsze powoduje przeciążenie przyległych do niego okolic. Nie należy korzystać z poduszek (wałków) pod pięty i łokcie.

Zdecydowanie unikać należy polskiego wynalazku- materaca przeciwodleżynowego wykonanego z granulatu styropianu. Jego stosowanie w walce z odleżyną zwiększa ryzyko powstania odleżyny i świadczy o nierozumieniu przyczyn choroby. Styropian jest doskonałym izolatorem termicznym i eliminuje wentylację (szerokie wykorzystywanie tych cech w budownictwie). Niedopuszczalne jest korzystanie z tzw. „rolek”, konstrukcji wykonanej z rolek aluminiowych osłoniętych cienkim tworzywem (powszechna praktyka szpitalna)!!!!.ZANIECHANE metody. Wiele wcześniej praktykowanych metod leczenia ran zostało wypartych przez  nowe doświadczenia i współczesną wiedzę. Są to: podawanie żelaza, suszenie ciepłym powietrzem, nacieranie wódką francuską, pokrywanie chorych miejsc pastami i kremami, stosowanie kolorowych substancji do dezynfekcji skóry (pioktanina), które skutecznie uniemożliwiały obserwację zabarwienia skóry zostało zaniechanych.
Odleżyny ze względu na powstające w ich skutku powikłania, stanowią poważny problem u przewlekle chorych pacjentów. Niezbędne jest stosowanie aktualnej wiedzy z zakresu pielęgnacji i prawidłowych metod leczenia ran. Tylko właściwie realizowane działania profilaktyczne ograniczają powstawanie odleżyn. Aktualne opracowania z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn wskazują za priorytet optymalizację i wprowadzenie zmienności ucisku na struktury miękkie organizmu oraz ochronę i pielęgnację skóry. W redukcji ucisku kluczową rolę spełniają materace zmiennociśnieniowe, dostosowywane zależnie od stopnia zagrożenia odleżynami. W Polsce konieczność stosowania systemów zmiennociśnieniowych została określona przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych, która powołała Zespół ds. standardów w profilaktyce odleżyn. Opracowano i przyjęto “standard zapobiegania odleżynom”, który wskazuje za konieczne stosowanie systemów w działaniu skierowanym do pacjentów z tzw. grupy zwiększonego ryzyka i w terapii odleżyn. Systemy ciśnieniowe są aktualnie uznawane za najskuteczniejszy sposób zapobiegania i terapii w każdym stadium odleżyn i w każdym przypadku chorobowym, niezależnie od stanu pacjenta. Tylko współdziałanie dobrej opieki i nowoczesnych środków terapeutycznych rokuje wyleczeniem ran.